“近年來，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付難的問題凸顯，國民對保險(xiǎn)業(yè)的不信任感和由此引發(fā)的糾紛大幅上升，引發(fā)了社會各界的廣泛關(guān)注，亟待國家加以重視與解決。”今年的全國兩會上，全國政協(xié)委員、民革遼寧省委會副主委、遼寧省人民檢察院副檢察長賈海洋帶來了一份關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付機(jī)制、提升理賠服務(wù)效能的提案。

賈海洋在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，個別保險(xiǎn)公司存在保險(xiǎn)規(guī)定條款中的藥品使用指南與醫(yī)院實(shí)際用藥方案不協(xié)同的問題。當(dāng)理賠員遇到醫(yī)院用藥方案與保險(xiǎn)條款規(guī)定的藥品使用指南不協(xié)同時，理賠員多數(shù)會作出拒賠決定。保險(xiǎn)公司遇有投訴，往往會引導(dǎo)投保人去訴訟，將責(zé)任推給公司法務(wù)部門解決，而后大量擠占司法公共資源，嚴(yán)重?fù)p害了投保人的合法權(quán)益，也影響了整個醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的信譽(yù)和形象。

盡管我國保險(xiǎn)監(jiān)管部門一直在努力加強(qiáng)對保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管，但在醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付領(lǐng)域，仍然存在一些監(jiān)管漏洞和不足。保險(xiǎn)公司的理賠行為規(guī)范、理賠服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等的監(jiān)管尚不完善，缺乏有效的監(jiān)督檢查機(jī)制和嚴(yán)厲的處罰措施。部分保險(xiǎn)公司正是利用監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和空白地帶，在理賠過程中引導(dǎo)投保人只能采取訴訟的方式來維權(quán)。

為此他提出，首先要優(yōu)化醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付機(jī)制，提升理賠服務(wù)效能。他表示，可以建立保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通合作機(jī)制，政府應(yīng)主導(dǎo)推動醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，從而簡化流程，為理賠服務(wù)提供有力的數(shù)據(jù)支持。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會應(yīng)組織制定統(tǒng)一的醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)指引，重點(diǎn)是理賠條件與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一線臨床治療方案能夠?qū)崟r更新調(diào)整，從而提高保險(xiǎn)理賠的適用性?？商剿髟诒ｋU(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立高層級的理賠投訴處理中心，最大限度地將投保人所訴問題在公司內(nèi)部得到解決，避免擠兌司法資源。

其次，國家金融監(jiān)督管理總局應(yīng)強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的處罰力度。進(jìn)一步完善醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付的監(jiān)管制度，明確保險(xiǎn)公司在理賠服務(wù)中的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范理賠行為和流程，建立健全理賠服務(wù)質(zhì)量評價體系，定期對保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)進(jìn)行評估和考核，并將考核結(jié)果向社會公布，接受公眾監(jiān)督；加大對理賠案件中不作為、亂作為的查處力度。監(jiān)管部門對于故意拖延理賠、惜賠、拒賠等損害投保人權(quán)益的行為，依法予以嚴(yán)厲處罰，形成有效的懲戒機(jī)制，促使保險(xiǎn)公司自覺規(guī)范理賠行為，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。