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 “近年來，醫療商業保險賠付難的問題凸顯，國民對保險業的不信任感和由此引發的糾紛大幅上升，引發了社會各界的廣泛關注，亟待國家加以重視與解決。”今年的全國兩會上，全國政協委員、民革遼寧省委會副主委、遼寧省人民檢察院副檢察長賈海洋帶來了一份關于優化醫療商業保險賠付機制、提升理賠服務效能的提案。

賈海洋在調研中發現，個別保險公司存在保險規定條款中的藥品使用指南與醫院實際用藥方案不協同的問題。當理賠員遇到醫院用藥方案與保險條款規定的藥品使用指南不協同時，理賠員多數會作出拒賠決定。保險公司遇有投訴，往往會引導投保人去訴訟，將責任推給公司法務部門解決，而后大量擠占司法公共資源，嚴重損害了投保人的合法權益，也影響了整個醫療商業保險行業的信譽和形象。

盡管我國保險監管部門一直在努力加強對保險行業的監管，但在醫療商業保險賠付領域，仍然存在一些監管漏洞和不足。保險公司的理賠行為規范、理賠服務質量標準等的監管尚不完善，缺乏有效的監督檢查機制和嚴厲的處罰措施。部分保險公司正是利用監管的薄弱環節和空白地帶，在理賠過程中引導投保人只能采取訴訟的方式來維權。

為此他提出，首先要優化醫療商業保險賠付機制，提升理賠服務效能。他表示，可以建立保險公司與醫療機構的溝通合作機制，政府應主導推動醫療數據共享平臺的建設，實現醫療數據的互聯互通，從而簡化流程，為理賠服務提供有力的數據支持。保險行業協會應組織制定統一的醫療商業保險理賠標準指引，重點是理賠條件與醫療機構的一線臨床治療方案能夠實時更新調整，從而提高保險理賠的適用性。可探索在保險公司內部設立高層級的理賠投訴處理中心，最大限度地將投保人所訴問題在公司內部得到解決，避免擠兌司法資源。

其次，國家金融監督管理總局應強化行業監管，加大對違規行為的處罰力度。進一步完善醫療商業保險賠付的監管制度，明確保險公司在理賠服務中的責任和義務，規范理賠行為和流程，建立健全理賠服務質量評價體系，定期對保險公司的理賠服務進行評估和考核，并將考核結果向社會公布，接受公眾監督；加大對理賠案件中不作為、亂作為的查處力度。監管部門對于故意拖延理賠、惜賠、拒賠等損害投保人權益的行為，依法予以嚴厲處罰，形成有效的懲戒機制，促使保險公司自覺規范理賠行為，提高理賠服務質量。